「临床荟萃」口腔正畸治疗中的关节舒适位

来源:医药卫生报 作者: 浏览:52 时间:2021/11/11 10:13:43

什么是关节舒适位

颞下颌关节由关节窝、髁突、关节盘及其周围软组织构成。髁突位于关节窝内,关节盘将髁突与关节窝分割为上下两个间隙,以避免骨性凹陷与髁突直接接触造成损伤。一般来说,髁突在关节窝中的矢状向位置关系更容易受到咬合闭合道及闭口位的影响,从而建立不良的关节结构关系,把关节盘挤出关节窝,造成髁突与关节窝之间的直接接触,损伤髁突。


髁突在关节窝中处于什么样的生理位置才有利于关节的功能运动及咬合,评价标准一直不统一。


近年来,更多的研究结果证实,在关节结构正常的条件下,牙尖交错位时的髁突在矢状向上基本处于居中的位置,即前后间隙甚至包括上间隙基本相等,这可以作为关节结构分析的参考。同时,牙尖交错位时,关节结构及其周围肌群甚至牙周状态均是协调舒适的,下颌运动时所有结构在这个过程中是轻便无障碍的。然而,这些理论均是建立在关节结构没有损伤的前提下,一旦结构发生损伤,比如髁突吸收,很难找到一个可量化的标准,理想的量化标准只能作为参考。


对于损伤后的关节,如何定位和评价其结构是否合理,目前没有相关概念和指标进行描述。理论上认为,颞下颌关节结构正常时,髁突在关节窝中的位置居中;已经损伤的髁突在关节窝中应有一定的修复空间,无论关节盘处于什么样的状态,只要在临床上患者没有任何不适且下颌功能正常,并经过一定时间的观察发现预后良好,就可以定义为关节舒适位。“舒适的”不一定全是形态健康完整的,损伤后的结构在舒服的环境中有可能慢慢修复;在不舒服的环境中,健康无从谈起。截至目前,还没有公认的关于关节结构,尤其是髁突位置和关节盘状态准确的、定论性的统一标准,也没有关于关节功能紊乱患者的治疗评价标准。


咬合异常及表现形式


凡是不理想的咬合模式,无论是否引起口颌系统功能问题,都可以称为咬合异常。咬合异常损伤口颌系统功能,出现紊乱状态,我们称之为咬合病。口颌系统功能紊乱是颞下颌关节的问题,只有咬合状态与关节结构和下颌运动不协调时,颞下颌关节功能紊乱才可能发生。


一般来说,髁突与关节窝位置异常,后牙失去正常的支撑,下颌运动时切牙和尖牙失去正常引导等,是导致髁突损伤的主要因素。微小创伤理论告诉我们,一个微小的咬合高点,也会导致高点对应的牙齿出现牙体、牙周问题或避让性损害——关节或轻或重的不适与器质性病变。关节与咬合异常的因果关系包括:关节舒服,牙齿咬不上,这种状态会引发第二种可能,牙齿咬上了,关节不舒服。


颞下颌关节紊乱病(TMD)是一组涉及颞下颌关节及颌面部肌肉症状的综合疾病,发病率可以达到60%~70%。颞下颌关节功能紊乱的存在,一定以口颌系统的结构或功能异常为前提,这意味着关节结构正常的前提条件是:口颌系统各结构的形态是正常的或相互之间是匹配的,而牙齿咬合结构,恰恰是口颌系统中较容易出现问题的敏感结构之一。


咬合检查、分析与诊断


对咬合异常患者要进行临床检查、面型分析、影像学检查等,然后对结果进行综合分析。临床面诊是第一位的,不仅可以看到患者静态的一般情况、面部和咬合特征,还可以观察到患者包括肌位、牙位状况在内的咬合运动、语言、呼吸、发音等功能特征。动态观察一定不可忽略。


除此之外,基于功能运动的咬合分析,对关节病患者使用什么仪器和检查方法,要根据具体情况选择。比如,对下颌各种运动形式的各种检查,可以观察到下颌的运动状态及牙齿尖窝接触点的情况,用来分析咬合是否有碍关节结构和功能的敏感点。具体的方法包括观察法、手诊法、咬合纸检查、T-Scan(T-扫描)动态咬合力检查、髁突运动轨迹描记、头影测量、夜磨牙片、牙尖斜度测量、锥形束CT检查、MRI(磁共振)检查等。


需要注意的是,所有的测量方法都有侧重,医生可以根据实际需要选择一种或几种方法。


一般来说,应用单一的方法难以准确地发现问题;几种方法联合应用,相互印证,相互补充,能让医生更加全面地分析是否存在不足或不正确。但是,对于致力于咬合病治疗的专业人士,掌握头影测量、锥形束CT和MRI的检查方法、制取与分析很有必要,这些也是比较基本的技能;否则,很难做出一个完整、系统、科学的治疗方案。


咬合关系异常的治疗原则


口腔正畸的完整治疗方案,一定要兼顾关节与咬合。如果医生进行正畸治疗时将关节问题纳入其中,其咬合方案设计一般来说反而变得简单,而且更多的患者会避免拔牙矫正,面部更加协调,大大减少了正畸治疗的副作用。如何让咬合与关节协调是关键,其基本原则应遵循“由简单到复杂,由保守可逆到不可逆”。在治疗过程中,首先,医生要与患者沟通,进行心理与行为辅导;其次,对症治疗,减少危险因素;最后,根据患者的症状或意愿,进行外科手术。


在正畸治疗环节,应做到:首先,去除病理性因素,调整肌肉让其适应,待症状缓解后再用不可逆的治疗方法全面调整咬合。其次,选用合适的矫治力,主要目的是不要激惹已经比较敏感的肌肉与关节疼痛。只要机制分析是正确的,常规使用一般的正畸治疗力值即可。对病情严重者,应该先采取外科手段,在复位关节盘后进行正畸治疗,这不失为一种更为恰当的治疗方法。总之,所有的口腔正畸治疗,都是为口颌系统,尤其是损伤后的髁突及前移的关节盘的修复及下颌功能运动提供一个健康、良好、舒适的环境。(作者供职于郑州大学第一附属医院)